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牙周炎是一种与生物膜相关的慢性炎症性疾病，在影响口腔健康的同时还与全身50多种疾病有关，包括糖尿病、癌症、心血管疾病、免疫系统疾病和阿尔茨海默病等。而牙周治疗不仅可以改善牙龈出血、探诊深度和附着水平等牙周参数，还可以降低全身炎症标志物的短期水平，有助于控制其他疾病。因此选择高效彻底的牙周治疗方法尤为重要。激光以其简便、舒适、损伤小、作用强、疼痛低、止血效果好等优势，逐渐成为了牙周传统治疗方法的辅助和替代疗法。本文主要对常用激光Er:YAG激光和Nd:YAG激光在牙周领域的应用和进展作一综述，为临床应用提供参考。

1. Er:YAG激光和Nd:YAG激光的工作原理

激光照射到组织表面后，经过反射、散射、吸收或透射等4种不同的途径作用于周围组织，具体以何种方式取决于激光的波长、性能和吸收程度。激光照射牙周组织时，照射区域必定会产生某种程度的反应，例如消融或汽化、止血、生物刺激、光生物调节以及微生物抑制和破坏等。

Er:YAG激光为波长2 940nm 的低强度激光，以脉冲模式为主要工作模式，接近羟基磷灰石的最大吸收系数且吸水性强，可被所有含水生物组织很好吸收，水在被辐射的组织中蒸发成蒸汽，并导致硬组织发生微爆炸，可应用于牙周软硬组织治疗，实现软硬组织消融。

随着铒激光的出现，激光治疗实现了由牙周软组织治疗到软硬组织共同治疗的极大扩展，但其穿透和散射较浅，在浅表层就被吸收，对深层组织作用程度较低。Nd:YAG激光属于高效率固体激光，波长为1 064nm，有脉冲和连续两种工作模式。Nd:YAG激光优先被血红蛋白和黑色素组织吸收，但在水中的吸收率低，并且能量会散射或渗透到生物组织中，有较强的组织穿透力，广泛应用于软组织治疗中。

Nd:YAG激光非常适合消融组织的潜在出血异常以及小毛细血管和微小静脉的止血，但它不能被硬组织很好地吸收，在硬组织中会引起熔化作用和牙本质的重结晶，造成牙周硬组织的损伤。

2. Er:YAG激光和Nd:YAG激光在牙周炎治疗中的作用

2.1 对牙周致病菌的作用

细菌是导致牙周炎发生的必要条件，由于牙菌斑细菌在牙龈和牙周组织中长期存在，继而宿主不断产生免疫炎症反应，导致牙周组织破坏，出现牙周炎的临床症状。因此治疗牙周炎的关键就是控制菌斑减少牙周致病菌。激光由于其灵活的光纤传输系统，能够更彻底地深入牙周深部清除沉积物和生物膜，减少牙菌斑和牙石，从而显著减少牙周致病菌的数量。

Gutknecht专注于铒激光治疗微生物学评估，发现在整个检查期间伴放线聚集杆菌（Aa）、牙龈卟啉单胞菌（Pg）、中间普氏菌（Pi），具核梭杆菌（Fn）、福赛坦氏菌（Tf），齿垢密螺旋体（Td）等总细菌数量在统计学上均有显著降低，且可持续至治疗后6个月。

Gomez更是明确指出与单纯的龈上洁治、龈下刮治和根面平整术（SRP）相比Nd:YAG激光辅助治疗组中可明显观察到十种最普遍细菌种类的减少情况。并且由于Nd:YAG激光能够被色素选择性地吸收，因此可以更好的去除与色素相关的细菌。

2.2 对牙周组织的作用

在牙周炎治疗中，由于操作方法不同，清除牙石和菌斑的同时可能会造成根面牙骨质不同程度的丧失。传统手工SRP治疗后根面牙骨质可被完全去除，造成牙本质暴露，引起牙根部敏感，并且可增加感染机率。而Er:YAG激光结合水冷却可最大限度地减少照射时对周围组织的热效应，减少硬组织损伤。

Schwarz用光学显微镜观察Er:YAG激光治疗后的牙根表面形态，发现其根部牙骨质表面变化微小且无明显热副作用迹象。此外中重度牙周炎大多伴有附着丧失和牙槽骨的吸收。通过查阅相关文献，发现Er:YAG激光在适当的能量和频率下应用于翻瓣手术，可促进成纤维细胞的附着增值使其与牙骨质更好的连接，同时Er:YAG激光可以抑制破骨细胞的活性，促进成骨细胞的的增值和分化，其生成的骨组织的数量和质量均高于传统治疗方法。

另外Nd:YAG激光促进牙周组织再生的有效性也得以证实，Nevins选择计划要拔除的中重度慢性牙周炎患牙10颗，采用Nd:YAG激光辅助的新附着程序（LANAP）进行治疗，结果90%的牙根面都有不同程度的牙周组织再生，并且可见新骨形成且有胶原纤维附着于牙骨质中。综上，Er:YAG激光和Nd:YAG激光在减少牙周组织的损伤，促进牙周组织的再生等方面表现出明显的优势。

2.3 Nd:YAG激光的凝血作用

尽管Er:YAG激光具有较强的杀菌作用，并且能够控制微生物感染，但由于其照射后凝结层很薄，其止血效果不彻底，同时可能会导致血管显著扩张，在治疗时出现明显的出血，因此在使用Er:YAG激光治疗牙周炎时要规范操作，同时严格把控照射功率和时间，避免因出血过多影响操作视野，造成牙周组织损伤。

相反Nd:YAG激光，具有出色的软组织消融能力，在照射区软组织表面产生相对较厚的凝结层，并且在牙周手术中Nd:YAG激光通过热诱导凝结小动脉、小静脉和毛细血管，可提高止血效果。相对于其他激光Nd:YAG激光产生的热量多，可使血液凝结时间更短，速度更快。Nd:YAG激光此功能具有明显的临床优势，有利于形成干燥的手术区域，从而为术者提供清晰且完全可见的手术视野以便在深处直接进行视觉控制。

2.4 减轻疼痛的作用

在牙周炎治疗过程中，患者的配合度取决于牙周病治疗的效果，操作过程中的疼痛是引起患者恐惧以及依从性差的原因之一，而术后疼痛是公认的牙周手术后遗症。相比于超声洁牙和牙周手术中常规手术刀切开等传统方法而言，激光的使用对于降低疼痛效果明显。Kara和Braun分别通过动物实验和临床试验发现应用Nd:YAG激光和Er:YAG激光在牙周治疗过程中以及治疗后，测试对象的主观疼痛均可明显减轻。因此在临床治疗中，医生可以使用激光来减轻患者疼痛，消除恐惧从而提高患者的依从性和接受度。

2.5 Nd:YAG激光促进愈合的作用

低能量激光还可应用于牙周炎后续支持治疗阶段，能够减轻牙龈炎症，杀菌消毒，促进牙周软组织的愈合。根据多项研究结果显示，用低强度Nd:YAG激光照射，其伤口炎症反应轻，愈合速度快，较传统治疗而言更具有优势。但是过高能量的激光照射量可使组织发生广泛损伤，引起明显的根表面变化，使根面出现粗糙甚至坑裂等，同时可加重炎症反应影响伤口愈合。因此在使用Nd:YAG激光治疗牙周炎的过程中，要严格把控操作规范，正确使用激光相关参数，避免因热量过高对牙周组织产生不期望的损伤。

3. Er:YAG激光和Nd:YAG激光联合应用在牙周炎治疗中的进展

现如今激光治疗慢性牙周炎的研究主要集中在单一激光治疗，对于双波长激光联合应用治疗牙周炎的研究关注度低。但通过查阅国内外相关文献可知，Er:YAG激光与Nd:YAG激光联合治疗牙周炎较单一激光和传统治疗而言效果更为显著。首先双波长激光在改善临床牙周状况、降低炎症反应等方面表现出更加有益的作用。

Saglam对25名患者进行了临床观察统计，将其分为两组，实验组Er:YAG（160mJ/脉冲，10Hz）和Nd:YAG激光（100mJ/脉冲，20Hz）联合治疗，对照组SPR单独治疗，观察治疗后两者临床参数。对于深牙周袋（探测深度≥7mm），实验组的临床参数均较对照组明显降低;且实验组在1月、3月的改善也明显优于传统的SPR治疗。

其次双波长激光联合应用可以有效控制牙周致病菌。Grzech-Les′niak选取60例慢性牙周炎患者，SRP组20名患者接受手工器械刮除和根部平整，Er组20名患者单独接受Er:YAG激光治疗，NdErNd组20名患者接受Nd:YAG和Er:YAG激光联合治疗，以后每间隔7天再进行两次Nd:YAG激光治疗，6个月后实验结果显示NdErNd组和Er组均能够降低TBC（细菌总数）分别为93.0%和84.9%，但仅有NdErNd组对测试的所有细菌有明显抑制作用，而Er组对牙龈二氧化碳嗜纤维菌（Cg）作用效果较差，SRP组在减少细菌方面效率较低仅为46.2%，且未能减少Td、微小消化链球菌（Pm）和Cg的数量。

综上所述，上述研究结果为Nd:YAG激光和Er:YAG激光的联合应用的有效性提供了支持，进一步说明了双波长激光联合应用在临床治疗牙周炎的可行性。